In un momento così delicato che stiamo attraversando con il Covid-19 è bene tener presente il delicato ruolo anche dell’infermiere nel contesto di triage. Il sistema di triage, nel contesto delle strutture di pronto soccorso, è uno strumento organizzativo volto alla gestione degli accessi non programmati ad un servizio per acuti. L’obiettivo è tra l’altro quello di definire la priorità con cui il paziente sarà visitato dal medico.
L’organizzazione è costituita secondo il tipo di struttura ospedaliera, i percorsi interni, l’organizzazione del pronto soccorso, protocolli del pronto soccorso, caratteristiche del paziente ed infine l’esperienza del triagista. La funzione clinica del triage è oggi integrata anche da funzioni amministrative ed organizzative e che, oltre a queste, l’infermiere del triage deve conoscere gli aspetti della comunicazione avendo una continua relazione con l’utenza e possedere requisiti di analisi ed autocritica che supportino le funzioni di verifica. Infine, non vanno trascurate le funzioni di didattica e ricerca che, anche se non si sono completamente sviluppate all’interno del triage, hanno certamente un notevole potenziale in un settore professionale relativamente recente come questo. L’infermiere del triage è dedito alle funzioni come già detto amministrative tra le quali la registrazione anagrafica, l’acquisizione del consenso per il trattamento dei dati personali, il rispetto della privacy, l’archiviazione di documentazione clinica e quindi il trattamento di dati sensibili. Per valutare se il lavoro del triage venga svolto in maniera adeguata è necessario programmare verifiche e controlli.
A partire dagli anni ’90 si sono sviluppati dei sistemi di triage intraospedaliero, in particolar modo in 4 realtà internazionali: Australia, Canda, Stati Uniti e Regno Unito. Detti sistemi sono divenuti dei modelli di riferimento anche per i pronto soccorso di alcuni stati. Altri invece, come l’Italia, utilizzano una grande vastità di sistemi per lo più adatti alle realtà locali. Vediamo insieme: l’obiettivo secondo noi è quello di confrontare almeno due sistemi di triage: uno internazionale, il Manchester triage system che abbiamo esaminato in un pronto soccorso del nostro paese e un secondo costruito ad hoc sempre in un ospedale del nostro paese. Materiali e metodi, oltre all’analisi descrittiva nei due sistemi in quesitone, da considerare assieme ad una raccolta di dati retrospettiva in merito ad un campione di cento pazienti rispettivamente dei due ospedali. L’intento è stato quello di misurare l’attesa media in minuti del lasso di tempo che intercorre tra l’effettuazione del triage e il contatto medico-paziente. Dall’analisi si evince che i due campioni, similari per bacino di utenza, presentano delle differenze per le seguenti caratteristiche, indicanti il sistema e l’esecuzione del triage: accesso del paziente, locale predisposto al triage, modello in uso, attuazione del triage, numero e tipologia dei codici di priorità, tempistiche massime previste per ogni codice, esistenza di ulteriori codici o percorsi preferenziali. Dall’analisi delle due strutture emerge che una rispetta per lo più i tempi previsti dai range mentre il secondo presenta tempistiche ottimali per tutti i codici ad eccezione del livello due. Se volessimo trarre delle conclusioni pare evidente che non si può affermare la superiorità di un sistema rispetto ad un altro, in quanto siamo in assenza di un Gold standard di riferimento e della necessità condivisa di effettuare ulteriori studi in materia. Tuttavia, dallo studio emerge che il confronto è stato possibile in riferimento ad alcuni punti cardine del sistema. Emergenza (rosso), Molto urgente (arancione), Urgente (giallo), poco critico (verde), non urgente (azzurro). I tempi di attesa previsti per ogni codice sono rispettivamente in minuti: 0; 10; 60; 120; 240. Tuttavia, rispetto alle scale precedentemente descritte, il Manchester triage scale si caratterizza per seguire un approccio specifico, essendo ideato e composto da 52 flow chart (algoritmi) differenti. Questi ultimi corrispondono a 52 motivi possibili di consulta ad esempio mal di testa, dolore addominale, ognuno dei quali costruito secondo un diagramma ad albero. Per ogni diagramma sono presenti sei discriminanti, che si applicano ad ogni paziente indipendentemente da come si presentano: pericolo di vita (life-threatening), dolore (pain), presenza di emorragia (haemorrhage), tempo di evoluzione e durata di segni e sintomi (acuteness of on set); livello di coscienza (consciousness level), temperatura (temperature). L’infermiera del triage assegna quindi il codice, contemplando il flow chart più idoneo per il paziente che ha di fronte e facendosi guidare dai discriminanti.
Il Manchester triage system costituisce il modello di triage globale per le realtà europee. Si caratterizza inoltre per offrire uno standard di valutazione e di assegnazione delle priorità cliniche: in questo modo i pronto soccorso inglesi possono mettere a confronto l’attività dei singoli operatori tra loro ed il rapporto agli standard previsti. In Inghilterra le indicazioni normative più recenti hanno stabilito i tempi massimi per l’intero percorso di permanenza nel pronto soccorso, determinando forti ricadute sulle modalità organizzative e di gestione dei percorsi dei dipartimenti di emergenza.
Infine, l’esperienza italiana del triage è relativamente giovane e risale agli inizi degli anni 90. Fu applicata nei pronto soccorso con elevato volume di utenza, in carenza di precise esposizioni legislative. A livello nazionale non esiste un sistema di triage uniforme a cui fare riferimento e, nella realtà disomogenea dei pronto soccorso italiani, in definitiva si possono distinguere 5 modelli di triage a partire da: “direttore del traffico o triage non infermieristico” è il modello più semplice; lo “spot set triage”“triage a controllo causale” è un sistema a “rapida occhiata” nel quale un infermiere addetto alle sale si reca nell’area di triage solo all’arrivo dell’utente per assegnare un codice di priorità; il “triage globale” è il sistema di triage ospedaliero più avanzato in quanto prevede che un infermiere adeguatamente formato e con riconosciuta esperienza valuti e assegni delle priorità ai pazienti in un’area preposta del pronto soccorso, attuando la raccolta dei dati, sia oggettivi che soggettivi. Poi vi è il “triage di bancone”, così denominato in quanto la valutazione viene svolta dall’infermiere che si trova in una postazione aperta (bancone di accettazione) situata all’ingresso del pronto soccorso. Consiste in una rapida intervista atta a raccogliere i dati soggettivi riferiti dal paziente, senza procedere nella valutazione oggettiva di segni, sintomi e dello stato clinico della persona.
L’esperienza spagnola: prima del 2000 la situazione in Spagna era simile a quella italiana poiché venivano utilizzati sistemi di triage distinti per ogni regione o ospedale. Con la diffusione dei conosciuti sistemi di triage a cinque livelli venne concepito nel principato di Andorra il “model Andorrà de triatge” (MAT), una attuazione concettuale della CTAS. Nel 2003 il MAT viene assunto da parte della società spagnola di medicina di urgenza ed emergenza come modello standard di triage per tutto il territorio nazionale.
Da quanto descritto si evince che è utile e necessario mettere in cantiere uno studio-progetto, anche con finanziamenti europei, per tentare di arrivare ad un modello che possa essere di riferimento nel contesto europeo con delle piccole variazioni secondo le esigenze locali. Tutto ciò dovrà essere collegato all’abbattimento dei tempi per il ricovero di un paziente dal momento in cui vive l’evento negativo fino all’arrivo al pronto soccorso e quindi il ruolo dell’ambulanza diventa centrale.
